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内科主治医师考试:《答疑周刊》2018年第15期

2017-09-08 11:50  来源:医学教育网    打印 | 收藏 |
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内科主治医师考试:《答疑周刊》2018年第15期: 问题索引: 一、【问题】肝硬化的并发症? 二、【问题】肝硬化的实验室及其他检查? 三、【问题】肝硬化的诊断? 四、【问题】肝硬化的鉴别诊断? 五、【问题】肝硬化的治疗? 具体解答: 一、【问题】肝硬化的并发症? 【解答】并发症 (一)上消化道出血 1.食管胃底静脉曲张 出血门静脉高压是导致曲张静脉出血的主要原因,诱因多见于粗糙食物、胃酸侵蚀、腹内压增高及剧烈咳嗽等。临床表现为突发大量呕血或柏油样便,伴出血性休克等。 2.消化性溃疡和急性出血性糜烂性胃炎。 3.门静脉高压性胃病。 (二)胆石症 肝硬化患者胆结石发生率增高。 (三)感染 1.自发性细菌性腹膜炎 肝硬化患者出现腹水后容易导致该病,致病菌多为革兰阴性杆菌。 2.胆道感染 胆囊及肝外胆管结石所致的胆道梗阻或不全梗阻常伴发感染,患者常有腹痛及发热。当有胆总管梗阻时,出现梗阻性黄疸,当感染进一步损伤肝功能时,可出现肝细胞性黄疸。 3.肺部、肠道及尿路感染 (四)门静脉血栓形成或海绵样变 (五)电解质和酸碱平衡紊乱 长期钠摄入不足及利尿、大量放腹水、腹泻和继发性醛固酮增多均是导致电解质紊乱的常见原因。低钾、低氯血症与代谢性碱中毒,容易诱发肝性脑病。持续重度低钠血症(<125mmol/L)常发生在肝功C级的患者,容易引起肝肾综合征,预后较差。 (六)肝肾综合征 患者肾脏无实质性病变,由于严重门静脉高压,内脏高动力循环使体循环血流量明显减少;多种扩血管物质如前列腺素、一氧化氮、胰高血糖素、心房利钠肽、内毒素和降钙素基因相关肽等不能被肝脏灭活,引起体循环血管床扩张,肾脏血流尤其是肾皮质灌注不足,因此出现肾衰竭。临床主要表现为少尿、无尿及氮质血症。 (七)肝肺综合征 临床上主要表现为肝硬化伴呼吸困难、发绀和杵状指(趾),预后较差。 (八)原发性肝癌 (九)肝性脑病 二、【问题】肝硬化的实验室及其他检查? 【解答】实验室及其他检查实验室: ①血小板降低是较早出现的门静脉高压的信号,随着脾大、脾功能亢进的加重,红细胞及白细胞也降低。 ②没有感染的肝硬化腹水,通常为漏出液。合并自发性腹膜炎。腹水可呈典型渗出液或介于渗、漏出液之间。腹水细菌培养及药物敏感试验可作为抗生素选择时参考。血性腹水应考虑合并肝癌、门静脉血栓形成及结核性腹膜炎等。 影像学:①少量腹水、脾大、肝脏形态变化均可采用超声、CT及MRI证实。②门静脉属支形态改变。 胃镜:有助于鉴别肝硬化上消化道出血的具体原因,如食管胃底静脉曲张、门静脉高压性胃病、消化性溃疡、糜烂出血性胃炎及上消化道恶性肿瘤等。 内科主治医师考试:《答疑周刊》2018年第15期 五、【问题】肝硬化的治疗? 【解答】治疗 (一)保护或改善肝功能 1.去除或减轻病因 (1)抗HBV治疗:复制活跃的HBV是肝硬化进展最重要的危险因素之一,对于HBV肝硬化失代偿,不论ALT水平如何,当HBV DNA阴性时,均应给予抗HBV治疗。 (2)抗HCV治疗。 (3)针对其他病因进行治疗。 2.慎用损伤肝脏的药物,避免不必要、疗效不明确的药物,减轻肝脏代谢负担。 3.维护肠内营养。 4.保护肝细胞。 (二)门静脉高压症状及其并发症治疗 1.腹水 (1)限制钠、水摄入:摄入钠盐500~800mg/d(氯化钠1.2~2.Og/d),入水量<1000ml/d左右,如有低钠血症,则应限制在500ml以内。 (2)利尿:常联合使用保钾及排钾利尿剂,即螺内酯联合呋塞米,剂量比例约为lOOmg:40mg利尿效果不满意时,应酌情配合静脉输注白蛋白。利尿速度不宜过快,以免诱发肝性脑病、肝肾综合征等。 (3)经颈静脉肝内门腔分流术(TIPS):是在肝内门静脉属支与肝静脉间置入特殊覆膜的金属支架,建立肝内门-体分流,降低门静脉压力,减少或消除由于门静脉高压所致的腹水和食管胃底静脉曲张出血。 (4)排放腹水加输注白蛋白。 (5)自发性腹膜炎:选用肝毒性小、主要针对革兰阴性杆菌并兼顾革兰阳性球菌的抗生素,如头孢哌酮或喹诺酮类药物等,疗效不满意时,根据治疗反应和药敏结果进行调整。 2.食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗及预防 (1)一级预防:针对已有食管胃底静脉曲张但尚未出血者,包括对因治疗、口服PPI或H2受体拮抗剂、非选择性β受体拮抗剂和内镜结扎治疗。 (2)二级预防:对已发生过出血史者,预防其再出血。 (二)其他并发症治疗 1.胆石症 应以内科保守治疗为主。 2.感染 自发性细菌性腹膜炎、胆道及肠道感染的抗生素选择,应遵循广谱、足量、肝肾毒性小的原则,首选第三代头孢菌素,如头孢哌酮+舒巴坦。其他如氟喹诺酮类、哌拉西林+他唑巴坦及碳青霉烯类抗生素,均可根据患者情况使用。 3.门静脉血栓形成 (1)抗凝治疗。 (2)溶栓治疗。 (3)TIPS:适用于血栓形成时间较长、出现机化的患者;肠切除的适应证是肠系膜血栓致肠坏死。 4.肝硬化低钠血症 5.肝肾综合征 6.肝肺综合征 内科主治医师考试:《答疑周刊》2018年第15期(word版下载) 〖医学教育网版权所有,转载务必注明出处,违者将追究法律责任〗 内科主治医师考试:《答疑周刊》2018年第15期
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