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全科主治医师考试:《答疑周刊》2018年第06期

2017-07-06 09:29  来源:医学教育网    打印 | 收藏 |
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问题索引: 一、【问题】呕吐的诊断要点是什么? 二、【问题】呕吐的处理要点是什么? 三、【问题】发热的分类有什么? 具体解答: 一、【问题】呕吐的诊断要点是什么? 【解答】 (一)呕吐伴腹痛 1.局限性腹痛 全科主治医师考试:《答疑周刊》2018年第6期  2.弥漫性腹痛 (1)急性腹膜炎:患者有全腹疼痛、拒按、触之成板样硬,同时有发热、恶心、面色苍白、心悸、脉细速及休克等症状。超声及腹穿检查可作为辅助诊断的方法。 (2)肠梗阻:肠梗阻的临床表现有全腹疼痛伴明显腹胀、恶心及呕吐;腹部望诊可见肠型,听诊肠鸣音消失或亢进,腹部X线检查有助诊断。 (二)呕吐伴腹胀 1.幽门梗阻:患者多有溃疡病史。临床上有上腹部饱胀,恶心呕吐,呕吐后腹胀稍缓解。呕吐物常为宿食,腹部体征可见蠕动波触之有震水声,诊断可借助胃镜及X线片。 2.肝硬化失代偿:患者有慢性肝病史,肝功能异常,有腹水或明显气胀,或二者兼而有之,患者食欲减退明显,有时可有恶心呕吐。腹部超声检查可助诊断。 (三)呕吐伴头痛 1.脑梗死脑:出血患者可有头痛、呕吐、流涎、口角歪斜及肢体软弱无力或偏瘫等症状,CT检查可见梗死灶或出血灶。 2.蛛网膜下腔出血:本病常突然发生剧烈性头痛,持续难忍,出现呕吐、视力模糊及昏迷等症状,CT或脑脊液检查可明确诊断。 3.脑肿瘤:有持续性头痛,但不很剧烈,常伴有呕吐、视力模糊、面瘫、听力减弱及肢体无力等,CT检查可明确诊断。 (四)呕吐伴发热 1.中枢神经系统感染:此病起病急,患者全身中毒症状重,有发热、头痛、呕吐、嗜睡、抽搐及昏迷等症状;布氏、克氏征阳性;脑脊液检查能明确诊断。 2.其他系统感染性疾病:小儿和老年人的呼吸道、消化道及泌尿道的感染常伴有发热、咽痛、咳嗽、呕吐、腹泻、尿频及尿痛等症状。血白细胞及中性粒细胞增高,通过相关各系统主要检查可以诊断原发疾病。 (五)呕吐伴胸痛:心肌梗死患者常有高血压、高脂血症及心绞痛的病史,如突然发生胸痛、心悸、出冷汗、脉细速及休克等症状,根据临床表现、心肌酶谱及心电图检查可确诊。 (六)呕吐伴眩晕:梅尼埃病多见于女性患者。发病时可有呕吐、眩晕而不能睁眼,卧床后症状稍有缓解,数天后可恢复,常见眼球有震颤而无阳性神经系统体征。 (七)呕吐伴心理障碍 :神经官能性呕吐此病以女性多见,常有精神心理障碍病史。临床上除呕吐外,无其他任何症状。尽管发生呕吐,但仍能照常工作和生活。 (八)其他 1.糖尿病酮症酸中毒:患者多有糖尿病史。除呕吐外,可闻及烂苹果气味,重者可发生水、电解质紊乱。高血糖及血尿酮体阳性有助于诊断。 2.早期妊娠:凡月经过期的生育年龄妇女,喜食酸味食物,伴疲乏、恶心、呕吐及晕倒等症状时,应做尿妊娠试验以明确诊断。 二、【问题】呕吐的处理要点是什么? 【解答】 1.医师应安慰患者,使其保持安静。为患者擦净呕吐物,嘱漱口清洁口腔及卧床休息,暂时禁食。 2.应保留患者的呕吐物、二便及食具,以备查验。 3.对消化性溃疡患者给予必要的、足够疗程的药物治疗。对幽门梗阻的患者应先嘱其禁食,并作胃肠减压,同时给予静脉补液以纠正水、电解质紊乱,并转至专科医院以明确病因。 4.对常见感染性疾病伴呕吐者,如抗感染治疗无效或病情加剧时,应转上级医院进一步治疗。 5.中枢系统感染、脑部疾病、败血症、急性肝炎、胆囊炎、腹膜炎及肠梗阻等危重患者应立即转上级医院,以免延误诊治。 三、【问题】发热的分类有什么? 【解答】 发热可分为感染性与非感染性两大类。 (一)感染性发热 1.呼吸系统感染大多为热程在2周以内的急性发热,如上呼吸道感染,常伴有鼻塞、流涕、咽喉疼痛及全身酸痛,血常规示白细胞正常,多为病毒性感染;气管和支气管炎、肺炎、胸膜炎常伴有咳嗽、咳痰、咯血及胸痛等症状,可检查血白细胞、X线胸部摄片、痰培养等明确诊断。若上述症状伴长期低热(体温在37.3?38℃持续4周以上),胸片显示两肺上叶病变,要考虑结核感染可能;若痰涂片找到抗酸杆菌、结核菌素(PPD)试验阳性则更有助于诊断。 2.泌尿系统感染急性肾盂肾炎,以育龄女性多见,起病急骤、中度发热(38?39℃)或高热(39?41℃)。常有畏寒、寒战,伴尿频、尿急、尿痛及腰酸痛,查体可有肾区叩击痛。血象示白细胞总数和中性粒细胞增高,尿检示白细胞增多,也可有镜下或肉眼血尿及中段尿细菌定量培养阳性。 3.消化系统感染 (1)急性菌痢:于夏季多见,常有不洁饮食史,并伴有腹痛、腹泻或脓血便,大便细菌培养 阳性。中毒性菌痢在儿童中较为多见,临床表现有高热伴意识障碍,为明确诊断常需做便培养。 (2)伤寒、副伤寒:呈稽留热,体温持续在39?41℃,常伴有神志淡漠、心率相对缓慢,可见玫瑰疹,血常规示白细胞减少和嗜酸性粒细胞消失,肥达试验及血培养可呈阳性。 4.腹腔脏器感染在急性胆囊炎、胰腺炎、阑尾炎中,患者常伴有腹痛或腹部包块,根据腹痛的部位、白细胞计数和B超等检查一般不难判断。如急性胆囊炎,常有右上腹痛并放射至右肩背部。急性胰腺炎为中上腹痛伴血清淀粉酶升高。急性阑尾炎常伴有转移性右下腹痛,且右下腹有压痛及反跳痛。 5.心血管系统感染感染性心内膜炎,多见于有基础心脏疾病者,如心瓣膜病变、人工心瓣膜置换术后等。可有中度发热或高热,呈弛张热;常伴乏力、多汗、肌肉酸痛等全身症状;有心脏杂音改变及血管栓塞征象,血培养阳性;心脏超声示有赘生物则有助于诊断。 6.神经系统感染 (1)流行性乙型脑炎:常见于夏秋季节(7?9月份),儿童多见;起病急,有高热、头痛、呕吐、嗜睡等症状且伴颈项强直,脑膜刺激征可呈阳性;脑脊液检查示无色透明、压力增高、白细胞增多且以单核细胞增多为主,糖和氯化物正常。 (2)化脓性脑膜炎:多发生在冬春季节。脑脊液混浊,白细胞可数以万计,中性粒细胞占80%以上,糖减少,蛋白质增加,脑脊液涂片及培养有细菌生长。 7.急性传染病如流行性出血热,多有明确的流行病学史,常以发热伴有结膜充血、酒醉貌及肾功能损害为其特点。另外,急性发疹性传染病,如猩红热、风疹、麻疹和水痘等常有发热,可根据患者的年龄、出疹的特点及伴随的症状,一般不难诊断。 8.其他对于长期不明原因的发热,应注意隐蔽部位的病变,如肝脏、腋下、脊椎、盆腔、鼻窦、乳突等局部脓肿,尤其是肝脓肿早期常无局部体征;结核或脊椎旁脓肿体检时常易被忽略;粟粒性结核可有眼脉络膜结核结节;直肠指检可发现肛旁脓肿、前列腺脓肿等,故眼底检查、直肠指检应作为发热的常规检查。 (二)非感染性发热 1.血液系统疾病如急性白血病、急性再障、恶性组织细胞病以及淋巴瘤等常以发热为首发症状,且伴有贫血、出血,或肝、脾、淋巴结肿大,可行血常规、骨髓检查或淋巴结活检,以明确诊断。 2.风湿性疾病如风湿热、系统性红斑狼疮、多发性肌炎和皮肌炎、成人STill病、结节性多动脉炎及韦格纳肉芽肿等,此类患者可有长期发热(2周以上),伴有皮肤、关节及全身多器官的损害,免疫学检查常可测出多种自身抗体。 3.恶性肿瘤各种实体肿瘤常有低热及相应部位的症状和体征,需要进一步检查。如肝癌常有肝大、肝区疼痛及既往有慢性肝病史等,可行肝功能、甲胎蛋白、B超或CT等检查以明确诊断。 4.其他 (1)代谢障碍性疾病:如甲亢,由于代谢亢进使产热增多;或重度脱水使散热减少而导致发热。 (2)中枢性发热:在高温季节,对高龄老人或野外作业者,有突然高热伴神志不清时,应考虑中暑。还有一些感染后低热、生理性发热等均需除外器质性疾病才能做出诊断。 全科主治医师考试:《答疑周刊》2018年第06期(word版下载) 〖医学教育网版权所有,转载务必注明出处,违者将追究法律责任〗 全科主治医师考试:《答疑周刊》2018年第06期
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