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全科主治医师考试:《答疑周刊》2018年第09期

2017-07-26 14:54  来源:医学教育网    打印 | 收藏 |
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问题索引: 一、【问题】头痛的分类有什么? 二、【问题】头痛常见的病因及其各自特点有哪些? 三、【问题】腹水的诊断要点有哪些? 具体解答: 一、【问题】头痛的分类有什么? 【解答】 头痛的主要分类 1.偏头痛。 2.紧张型头痛。 3.丛集性头痛。 4.与结构性疾患无关的杂类头痛。如原发性搏动性头痛、外面压迫性头痛、冷刺激性头痛、良性咳嗽引起的头痛等。 5.与头颅外伤有关的头痛。 6.与血管疾病有关的头痛。如急性缺血性或出血性脑血管病、颅内血肿、蛛网膜下腔出血、动脉炎以及动脉性高血压等。 7.与非血管性颅内疾患有关的头痛。如高颅压或低颅压性头痛、颅内感染和颅内肿瘤等。与某些物质或某些物质戒断有关的头痛如硝酸盐/亚硝酸、一氧化碳、乙醇等引起的头痛;麦角胺、咖啡因或麻醉剂戒断引起的头痛等。 8.与非头部感染有关的头痛。 9.与代谢性疾病有关的头痛。如缺氧、高碳酸血症和低血糖等引起的头痛。 10.与头颅、颈部、眼、鼻、副鼻窦、牙齿、口腔或其他面部或头颅结构有关的头痛及面部疼痛。 11.脑神经痛、神经干痛或传入性疼痛。 12.不能分类的头痛。 二、【问题】头痛常见的病因及其各自特点有哪些? 【解答】 全科主治医师考试:《答疑周刊》2018年第09期 4.脑血管病变 起病急,程度较剧烈,持续时间长,多伴不同程度的意识障碍和脑局灶损害定位体征:偏瘫、偏身感觉障碍、失语等;脑脊液检查、脑CT或MRI、脑血管造影等可对疾病做出诊断。 5.脑肿瘤头痛 多缓慢发生,呈进行性加重,常伴呕吐、视乳头水肿、癫痫发作、肢体瘫痪等脑局灶性损害体征;脑CT或MRI有助于诊断。 6.颅内感染 起病较急,全头部弥漫性痛,较剧烈,常伴发热、恶心、呕吐。脑膜炎可见脑膜刺激征;脑炎则有脑损害症状如癫痫发作、精神异常、感觉或运动障碍、意识障碍等;脑脓肿常继发于中耳炎或全身细菌感染后。颅内感染的脑脊液检査多异常。 7.颅脑外伤性 头痛发生于颅脑创伤后,可伴意识障碍及颅内高压征象,脑CT或MRI、脑脊液检查可帮助诊断。腰穿、腰麻后尚可发生低颅压性头痛,头痛于坐起或站立时加重。 8.五官疾病 急性青光眼的头痛剧烈,可伴恶心、呕吐,并有眼痛、结膜充血、角膜混浊、视力障碍和眼压增高;屈光不正于用眼后加重,表现为眼球、眉弓处胀痛;副鼻窦炎的头痛表现为晨重,伴鼻塞、脓血涕,副鼻窦区压痛,副鼻窦的X线片可帮助诊断。 9.全身性疾病 均有原发病的相应病史和临床表现而无神经系统的阳性体征。感染性疾病可因毒素引起颅内外血管扩张而产生剧烈的搏动性头痛;心肺功能不全者可因低氧、高碳酸血症或静脉压升高而发生头部弥漫性痛;中暑必定有其特定的环境,其头痛相当剧烈。全身性疾病所致的头痛可随原发病的好转而减轻或消失。 三、【问题】腹水的诊断要点有哪些? 【解答】 1.合并少量腹水时,常无临床症状,体检可无移动性浊音,但是B超可明确。中等量以上的腹水已有明显的体征:腹围增加,腹部膨胀,移动性浊音阳性,诊断性穿刺易抽得腹水,B超及X线摄片可见腹腔内积液,诊断不难。大量腹水可引起非特异性不适和呼吸困难。体检时可见腹壁紧张,脐变平或突出,并可引出液波。 2.临床上应将腹水与以下原因所致的腹部膨隆加以区别①肥胖:体检中肥胖患者的腹部呈球形,脐部凹陷,无移动性浊音,身体其他部位也显示不同程度的肥胖表现;②胃肠胀气:体检中全腹叩诊呈鼓音,腹部叩诊无移动性浊音;③卵巢囊肿:体检中患者的腹部向前膨隆,脐向上移位,两侧腹部叩诊呈鼓音,腹部外形不对称;④腹腔内其他囊肿与肾盂积水:患者的病程长,无明显症状,腹部膨隆不对称。 3.各类疾病腹水特征①肝病或腹内疾病引起的腹水通常不伴有外周水肿,即使有外周水肿,前者亦比后者严重,而全身疾病则相反。同时可以根据患者的病史、症状与体格检查区分腹水的病因。②肝源性腹水的患者常有病毒性肝炎史、血吸虫病史、酗酒史。③结核性腹水的患者常为青壮年,既往有肺结核、肠结核、胸膜结核或其他器官结核病史,起病缓慢、症状较轻,常伴有中低度的发热、盗汗、食欲不振、腹胀、腹痛及腹泻。④恶性腹水的患者有肿瘤病史,临床表现有原发癌症状、恶病质,迅速发生腹水,利尿剂治疗效果不满意。⑤肾源性腹水的患者有肾病史、慢性肾小球肾炎或肾病综合征病史,往往是在出现面部、眼睑及下肢水肿后再出现腹水。⑥慢性心功能不全导致的腹水,患者有严重的心血管病史(冠心病、高血压性心脏病、风湿性心脏瓣膜病、心肌病以及肺心病等),出现呼吸困难、颈静脉怒张、肝脏肿大及压痛,除腹水外先在下肢、脚踝等部位出现水肿,再发展至全身水肿。心包炎引起的腹水,患者有心包疾病史,临床表现为心前区疼痛、呼吸困难,出现腹水,伴有颈静脉怒张、肝脏肿大及压痛、下肢水肿。⑦下腔静脉阻塞的患者有肿瘤、血栓形成的病史,临床上表现为上腹痛、肝脏进行性肿大伴压痛,腹水增长迅速、量大,腹壁静脉曲张、肝颈静脉回流异常。⑧有严重的营养障碍性疾病如恶性肿瘤、结核病的晚期,或者严重的蛋白丢失性胃肠病,在全身性水肿的基础上出现腹水,在营养改善后腹水能迅速消退。⑨甲状腺功能减退症的患者,在原发病加剧时可出现黏液性水肿,腹水;进行甲状腺激素替代治疗后,症状缓解,腹水消失。 4.如果病因不能确定,应作诊断性腹腔穿刺。可抽取50?100ml腹水进行大体肉眼观察,按临床需要查蛋白定量、血细胞计数、细胞学检查、细菌培养、抗酸染色和肿瘤标记物测定。若外观浑浊,中性粒细胞计数超过300~500个/μl,则提示有感染;而血性腹水往往提示有肿瘤或结核;腹水呈稀薄牛奶状(乳糜状),常因淋巴管堵塞或淋巴瘤所致。 肝硬化时腹水透明并呈淡黄色,蛋白浓度若低于3g/dl,则支持肝病或全身性疾病的诊断;若高于此浓度则考虑其他疾病,但肝硬化时腹水蛋白浓度偶可高于4g/dl。以血清-腹水白蛋白梯度>1.1g/dl为标准,比较腹水总蛋白水平指标能更可靠地诊断门脉高压性腹水。肝硬化腹水有时并发感染而无明显感染途径可查(自发性细菌性腹膜炎),由于腹水常掩盖腹膜炎的体征,临床诊断较困难。因此肝硬化患者若出现不能解释的病情恶化及发热现象,特别是伴有腹部不适时应尽早作诊断性腹腔穿刺并做细菌培养。检查结果若发现腹水中性粒细胞计数超过300~500个/μl,应考虑自发性细菌性腹膜炎的诊断,及时进行抗感染治疗。患者存活率取决于是否得到早期、有效的抗生素治疗。 全科主治医师考试:《答疑周刊》2018年第09期(word版下载) 〖医学教育网版权所有,转载务必注明出处,违者将追究法律责任〗 全科主治医师考试:《答疑周刊》2018年第09期
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