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用药如用兵

2017-05-27 15:56  来源:医学教育网    打印 | 收藏 |
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用药如用兵,兵贵精而不在多。按药贵精而不在多,是诸多如范文甫这样的名医所崇尚的处方原则。 张宗昌为山东督军时,带领杂凑起来的数十万队伍,称霸一方。张氏骄横昏庸,人称“三不将军”——不知有多少兵,不知有多少枪,不知有多少小老婆。某年夏月,因事路过宁波,适值天气酷热,暑湿内陷,张宗昌头脑昏重,神疲乏力,时有低热,遂延范文甫诊视。持脉察舌后,即挥笔书清震汤一方(升麻、苍术、荷叶3味)。张接阅后,嫌范氏案语简短,药味太少,颇为不悦,出言不逊。范闻后毫不畏惧,直言讥笑之:“用药如用兵,将在谋而不在勇,兵贵精而不在多,乌合之众,虽多何用?治病亦然,贵在辨证明,用药精耳!”四座皆惊,先生则旁若无人,谈笑自若。范文甫手书楹联:云喷笔花腾虎豹,风翻金浪走龙蛇。(《范文甫专辑》) 按药贵精而不在多,是诸多如范文甫这样的名医所崇尚的处方原则。衡量一个医家的水平,有个简单而可靠的办法,不用看他药开得如何,只看他的方子药味多少。药味少者水平高,药味越多,水平越低。《洛医汇讲》有一句话说得很精彩:“用方简者,其术日精;用方繁者,其术日粗。世医动辄以简为粗,以繁为精,衰矣哉。”——是说用药少者,其医术越精;用药多者,医术越粗陋。俗医动辄以用药少为粗疏,以用药繁多为精当,那差得太多了。俗语说,“药过十二三,大夫必不沾。”——开方若超过十二三味药,这个大夫肯定不靠谱。其意与“用方简者,其术日精”异曲同工。 经方就是用药精简的典范,113方仅用药93味,平均药味为4.18味,由3~8味药组成的方剂最为常见,占82.3%.其药味加减也是十分严谨的。明代韩飞霞说:“处方正不必多品,但看仲景方何等简净。”“简净”二字说得传神。“今人遇病立方,动辄二十余品,少亦不下十数品,岂知仲景诸名医之心法哉!吾观古人率用成方,加减不过一二味,非有违戾,未尝辄易。”(《上池杂说》) 张介宾指出:“凡看病施治,贵乎精一。……是以凡诊病者,必须先探病本,然后用药;若见有未的,宁为少待,再加详察。既得其要,但用一味二味,便可拔之;即或深固,则五六味、七八味,亦已多矣。然虽用至七八味,亦不过帮助之、导引之,而其意则一也,方为高手。” 许多名医对“用方繁者”,都曾提出尖锐的批评甚至讥讽,称为“混沌汤”“糊涂汤”。“今人不能别脉,莫识病原,以情臆度,多安药味,譬之于猎,多发人马,空地遮围,或冀一人偶然逢也,如此疗疾,不亦疏乎?”(唐·许胤宗语)朱丹溪讥为“广络原野,冀获一兔”。叶天士则云:“近之医者,茫无定识,假兼备以幸中,借和平以藏拙。” “假兼备以幸中”一句,指责医家不能精审病情,只知多开药味,靠包打围攻,侥幸取胜,认为不是“以药治人,实以人试药”。 一个方子若是开出二三十味来,肯定不足观。那是“大包围”“广络原野”,根本就不清楚病机要害在哪里。试看例案。 药方取纯最忌杂 某子,疟久伤元气而热不退,时时欲厥,松馆先生治方用白虎加象贝之类不愈。召余治,余即于其原方除掉加味药,入党参15克,合成人参白虎汤。一服瘥,二服霍然。盖药方须取纯耳,最忌杂也。药杂而互相牵制,力反弱也。松老于医,功夫非不深,而好参己见于古方中,故而不效。(《范文甫专辑》) 须知随意多安药味,非但不能起到一加一大于二的合力作用,反而可能小于二,原因就在于那些药物互相掣肘。“夫病之与药有正相当者,惟须单用一味,直攻彼病,药力既纯,病即立愈。……假令一药,偶然当病,他味相制,气势不行,所以难差(愈病之意),谅由于此。”(顾炎武语)说明用药贵精不在多。 频繁呕吐三味药 秦伯未曾治一呕吐病人,频繁呕吐数月,食已即吐,吐不尽胃,甚则闻到食味、药味即吐。检视前方,有健脾养胃之剂,有清胃化浊之剂,药量均较重。舌中根苔黄薄,脉关弦滑小数。秦氏处方:黄连0.3克,竹茹1.5克,佛手0.6克,药后呕吐即平。有人问所用之药前医均已用过,何以此效而彼不效?秦氏答曰:效在用量之轻。 小青龙汤原方更好用 广东弟子张某,其儿子2岁,因肺炎高烧入院,经治疗后烧退,咳减,大便日3~4行,带药出院调理。出院第一天,服用抗生素后便泻加剧,至次晨,日夜达20余次,皆为水状及不消化食物,时伴呕吐。中药用藿香正气汤、参苓白术散均未收效。第二天下午见小儿神情疲惫,无汗,时有咳嗽,并闻及喉中痰鸣,背部可触及痰鸣振动,因思当系外寒内饮为患,拟小青龙汤原方:麻黄5克,桂枝10克,炙草10克,半夏30克,白芍10克,细辛5克,北五味3克,干姜5克。煎成60毫升,当晚8时服20毫升后,熟睡一夜,大便仅泻一次,次晨大便成形,咳嗽大减,喉中痰鸣消失。(《关东火神张存悌医案医话选》)
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